Wykonawca wypełnia rachunek drukowanymi literami!                                     
                                                                                                                Wrocław dnia ………………….

(nazwisko i imię wystawcy rachunku)
																									
(nazwa banku)
																															
(nr rachunku osobistego)
                                                                                                                                                                                                                                            
Oświadczam, iż jestem właścicielem  ww. numeru rachunku bankowego  …………………………………………………………………………

                                                                                                                                (podpis  wykonawcy)                (nr tel. kontaktowego)                   
                                                   RACHUNEK  DO  UMOWY  O  DZIEŁO ( z prawami autorskimi )
                                                   dla   UNIWERSYTETU PRZYRODNICZEGO  we  WROCŁAWIU

Na kwotę ………………………………………………………………………………………………………………………

Słownie ………………………………………………………………………………………………………………………..

Za wykonanie …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Zgodnie z umową o dzieło z dnia  ………………………………………………………………………………..…….

                                                             OŚWIADCZENIE   DLA   CELÓW   PODATKOWYCH

Oświadczam, że pracuję w ……………………………………………………………………………………………………
                                                                                        ( nazwa  instytucji)

Nazwisko ……………………………………. ……..      Imiona  1 ………………………..  2  ..………………...……………

Imię ojca …………………………………………..       Imię matki ………………………………………………………….

Miejsce urodzenia …………………………………     Data urodzenia …………………………………………………….
Nr PESEL 	                                                                      Nr NIP                                                                                              

Seria i nr  dowodu osobistego lub paszportu     ………………………………………………………………...
Miejsce  zamieszkania:
Województwo …………………………………………..      Gmina ……………………………………………………………

Ulica ……………………………………………………….    Nr domu ………………  Nr  mieszkania …………………….

Kod pocztowy   …….. - ………..                                           Miejscowość …………………………………………………….

Nazwa i adres Urzędu Skarbowego wg zamieszkania  ……………………………………………………………………………. 

Stwierdzam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Odpowiedzialność karno-skarbowa za podanie danych niezgodnych 
z prawdą jest mi znana.                                                                                                     ……………………………………………..                                                    
                                                                                                                                                      (czytelny podpis  wykonawcy) 
Rachunek jest finansowany z :
						
   a) symbol jednostki organizacyjnej -

				/					/			
   b) numer Projektu - 

   c) zadanie -   

Rachunek sprawdzono pod względem merytorycznym.
                                                                                                                                             ………………………………………………
                                                                                                                                              (data, podpis i pieczęć zamawiającego)                                                                                                                                                                    
Oświadczam, że w wyniku wykonania dzieła powstał utwór w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie i prawach pokrewnych (Dz.U. Nr 24, poz. 83 z 1994 r. z późn. zm.) i proszę o zastosowanie kosztów uzyskania przychodu w wysokości 50%.  Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność finansową wobec Uniwersytetu Przyrodniczego w przypadku, jeżeli właściwy organ 
podatkowy nie zakwalifikuje wykonanej pracy jako utworu podlegającego przepisom prawa autorskiego.

                                                                                                                                                            ………………………………………..       
                                                                                                                                                                     (czytelny podpis wykonawcy)  
Świadom odpowiedzialności potwierdzam kwalifikację dzieła jako utworu.                                                                                                                                               

					                                                                 ………………………………………..
                                                                                                                                                                      (data i podpis zamawiającego)  
Potwierdzam odbiór wykonanego dzieła
                                                                     …………… …………………………………………………
                                                                   (data, podpis i pieczęć kierownika jednostki zamawiającej)