zał. nr 1 do zarządzenia 175/2011 
UMOWA ZLECENIE
W dniu ...................................   we Wrocławiu, pomiędzy Uniwersytetem Przyrodniczym we Wrocławiu z siedzibą we Wrocławiu  przy ul. Norwida 25, zwanym dalej „ZLECENIODAWCĄ” , reprezentowanym przez:

....................................................................................................................................................................................., a

.....................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres, PESEL)

zwaną/zwanym*  dalej „ZLECENIOBIORCĄ” została zawarta umowa o następującej treści:

§ 1. ZLECENIODAWCA zleca, a ZLECENIOBIORCA zobowiązuje się do wykonania następujących usług :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................  . 
§ 2. Zlecenie będzie wykonane w terminie od .......................................  do ...............................................
 w siedzibie ZLECENIODAWCY/ w miejscu prowadzenia działalności przez ZLECENIODAWCĘ/  w siedzibie ZLECENIOBIORCY /   w innym miejscu, tj. .............................................................................................................*

§ 3. Za terminowe i bezusterkowe wykonanie zlecenia ZLECENIODAWCA  wypłaci ZLECENIOBIORCY wynagrodzenie według stawek umownych w wysokości.........................zł (słownie.................................................................................... )
określonej na podstawie sporządzonej kalkulacji: stawka godzinowa…………..zł x ilość godzin………….........................
§ 4.  ZLECENIOBIORCA oświadcza , że 
a)  do dnia zawarcia niniejszej umowy z Uniwersytetem Przyrodniczym we Wrocławiu  pozostawał / nie pozostawał *  w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w ………….............................................................................................................. ( adres urzędu);
b)   jest / nie jest * pracownikiem Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu zatrudnionym na podstawie umowy o pracę lub mianowania;
c)   jest / nie jest * pracownikiem ................................................................................................................ (podać nazwę pracodawcy) zatrudnionym na podstawie stosunku pracy, mianowania, stosunku służbowego, stosunku pracy nakładczej, spółdzielczego stosunku pracy, członkostwa w spółdzielni zajmującej się produkcją rolną, a wynagrodzenie miesięczne brutto z tych tytułów jest / nie jest * wyższe od kwoty najniższego wynagrodzenia ustalonej przez ministra właściwego ds. pracy i jednocześnie wnioskuje / nie wnioskuje * o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym (po połowie na koszt   ZLECENIODAWCY i  ZLECENIOBIORCY);
d)   jest / nie jest *  studentem szkoły wyższej lub uczniem szkoły ponadpodstawowej, ukończył / nie ukończył * 26 lat;
e)  nie jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę i zawarł umowę cywilnoprawną (zlecenie, agencyjna, o dzieło itp. ), z której powstał obowiązek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego w okresie wykonywania niniejszej umowy, a mianowicie ……………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................., w związku z czym wnioskuje / nie wnioskuje *  o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym;
f)      jest / nie jest * emerytem, rencistą; 
g)     prowadzi / nie prowadzi działalność gospodarczą.

§ 5. W przypadku, gdy ZLECENIOBIORCA jest pracownikiem Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu, zobowiązuje się on do wykonywania usług  w godzinach pozasłużbowych.
§ 6. ZLECENIOBIORCA wnioskuje / nie wnioskuje * o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym ( na koszt ZLECENIOBIORCY).
 § 7. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu, pod rygorem nieważności.
 § 8.  W sprawach nie uregulowanych umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.
 § 9.  Wszelkie spory wynikłe na tle niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sądy właściwe dla Zleceniodawcy.
 §10. Umowę sporządzono w  ............  egzemplarzach, z których jeden otrzymuje ZLECENIOBIORCA.

		………………………………………				………………………………………

                        podpis  Zleceniobiorca                                                             podpis  Zleceniodawca

Stwierdzam, że zakres prac stanowiący przedmiot ww. umowy nie należy do obowiązków zleceniobiorcy, wynikających z jego stosunku pracy na Uniwersytecie Przyrodniczym we Wrocławiu (dotyczy pracowników UP).

                                                                                                                                                       
                                                                                                                          ………………………………………………
                                                                                                                  podpis bezpośredniego przełożonego
                                                                                                                                Zleceniobiorcy

*  niepotrzebne skreślić
POUCZENIE - W przypadku złożenia oświadczenia przez zleceniobiorcę potwierdzającego fakt pozostawania w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy,  pracownik podpisujący umowę w imieniu Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu jako zleceniodawca zobowiązany jest do pisemnego zawiadamiania wskazanego przez zleceniobiorcę Powiatowego Urzędu Pracy o powierzeniu tej osobie świadczenia usług na podstawie umowy zlecenia, w nieprzekraczalnym terminie 5 dni od  dnia zawarcia umowy. Wzór zawiadomienia stanowi załącznik nr 4 do zarządzenia nr 175/2011r. z dnia 20 grudnia 2011 Rektora UP we Wrocławiu.                                                                    

Wrocław, dnia ……………………………………..                       

(nazwisko i imię wystawcy rachunku)

(nazwa banku)

(nr rachunku osobistego)

Oświadczam, iż jestem właścicielem  ww. numeru rachunku   …………………………………….     ………………………….   
                                                                                                           (podpis  wykonawcy)                         (nr tel. kontaktowego) 

RACHUNEK  DO UMOWY ZLECENIA
dla  Uniwersytetu Przyrodniczego  we  Wrocławiu

Na kwotę ………………………,słownie ………………………………………………………………………

Za wykonanie …………………………………………………………………………………………………………………
 
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zgodnie z umową zlecenie  z dnia  ……………………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE   DLA   CELÓW   PODATKOWYCH

Oświadczam, że pracuję w ………………………………………………………………………………………………….
                                                      ( nazwa  instytucji)

W pełnym – niepełnym*  wymiarze  czasu  pracy.

Mam ustalone prawo do emerytury – renty* nr świadczenia ……………………………………………………

Adres siedziby ZUS ……………………………………………………………………………………………..

Nazwisko …………………………………….        Imiona  1………………………..  2  ..……………………

Imię ojca …………………………………………..       Imię matki ………………………………………………………

Miejsce urodzenia …………………………………     Data urodzenia …………………………………………………
Nr PESEL 	Nr NIP          

Seria i nr dowodu osobistego lub paszportu……………………………………………………………………………………………….
Miejsce  zamieszkania:

Województwo …………………………………………..      Gmina ………………………………………………………..

Ulica ……………………………………………………….    Nr domu ………………  Nr  mieszkania …………………

Kod pocztowy   …….. - ………..                                           Miejscowość  ……………………………………………….

Nazwa i adres Urzędu Skarbowego wg zamieszkania  ………………………………………………………………………….. 

Stwierdzam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. 
Odpowiedzialność karno- skarbowa  za podanie danych niezgodnych 
z prawdą jest mi znana.
                                                                                                                                                            ……………………………………….
                                                                                                                                            (czytelny podpis  zleceniobiorcy) 
Rachunek jest finansowany z…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….

Rachunek sprawdzono pod względem merytorycznym.
                                                                                                                         ………………………………………………………             
                                                                                                       ( data, podpis i pieczęć zleceniodawcy)

Potwierdzam odbiór wykonanego zlecenia:
                                                                          …………………………………………………………………………..
                                                                                          ( data podpis i pieczęć kierownika jednostki zlecającej)     
Zleceniobiorca  wypełnia rachunek drukowanymi literami !
    * niepotrzebne skreślić