załącznik nr 2

                                                                                                                          ............................  dnia   .....................

Wykaz  dochodów  za rok ............. dla Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu 
do wniosku ............................................................................ o przyznanie pomocy materialnej
                                       (nazwisko i imię studenta/tki)

Wykaz stanowi jedyną podstawę oceny sytuacji materialnej w rodzinie studenta starającego się o przyznanie pomocy materialnej na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. nr 164, poz. 1365).

Dochody, w oparciu o które student stara się o pomoc materialną, wylicza się zgodnie z przepisami ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm) oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. (Dz. U. nr 105 poz. 881) i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U. Nr 114 poz.783)  w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne.

Dochody za okres 1.01. – 31.12. ............ r. dotyczą:
Pana/i ..............................................................................................................................................
(nazwisko, imię, data urodzenia, stopień pokrewieństwa ze studentem/tką)

adres zamieszkania .........................................................................................................................

NIP.................................................................  PESEL ....................................................................

Lp.	Źródło dochodów	Kwota	Zał. nr 	
1.	Przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych,  zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne – wg właściwego formularza PIT 			
2.	Deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne1 	 		
3.	Inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: 
– alimenty na rzecz dzieci, 
– dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,2 
– inne dochody wymienione w oświadczeniu o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym			

Razem wszystkie moje/nasze dochody za okres 1.01 – 31. 12. ..........r. wynoszą ......................zł
słownie: ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
____________________________________________________________________________
ad.1. wymagane oświadczenie oraz zaświadczenie urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok, albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej dochód podaje zainteresowany

ad.2. wymagane zaświadczenie o ilości posiadanych ha przeliczeniowych albo nakaz płatniczy za dany rok

                                                                  - 2 -                                                          załącznik nr 2

Od dochodu można odliczyć:
a) alimenty płacone na inne osoby              –   kwota .......... x  ilość m-cy.......... = ................... zł
b) opłata za pobyt członka rodziny w instytucji
zapewniającej całodzienne utrzymanie       –   kwota .......... x  ilość m-cy...........= .................... zł
                                                                                                       ---------------------------------------
Razem do odliczenia od dochodu   .......................... zł

Dochód w roku ........   .........................minus odliczenia ................... wynosi   ......................... zł
słownie:............................................................................................................................................

Oświadczenie i podpis osoby, której wykaz dotyczy

Zeznanie podatkowe złożono w Urzędzie Skarbowym ..................................................................

Przepisy o odpowiedzialności karno-skarbowej za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością są mi znane.

……………………………………………………
 (data i podpis rodzica/rodziców/studenta) 

Pouczenie:
1.	Rodzina - oznacza odpowiednio następujących jej członków: studenta, małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, rodziców, opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek.
2.	Wszystkie osoby w rodzinie posiadające źródła dochodów (w tym student wnioskodawca o pomoc materialną) zobowiązane są przedłożyć uczelni wykaz dochodów za dany rok.
3.	Wykazy z dochodem ujemnym (straty) za okres rozliczeniowy nie będą rozpatrywane.
4.	Uczelnia zastrzega sobie prawo zwrócenia się do Urzędu Kontroli Skarbowej o sprawdzenie sytuacji materialnej wnioskodawcy w przypadku wykazania dochodów, których wysokość budzi uzasadnione zastrzeżenia.

Zapytania i uwagi w tej sprawie można kierować do właściwych dziekanatów oraz Działów: Spraw Studenckich i Organizacji Studiów Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu.