Załącznik nr 4
do regulaminu

................................................
             (imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE
PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH
PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU
UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym  ................................. uzyskałam/em dochód z
działalności opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

   ryczałtu ewidencjonowanego

karty podatkowej

1.	Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4, wyniósł ...............................................zł........gr.
2.	Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły.........................................zł........gr.
3.	Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły.........................................zł........gr.
4.	Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł.............................................zł........gr.

........................................................................................................................................
	(miejscowość, data)	(podpis osoby składającej oświadczenie)