Załącznik nr 3
do regulaminu

Nazwa i adres organu podatkowego

	...........................................................................
		 (miejscowość i data)

ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH
PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB
FZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

Nr zaświadczenia

    DANE PODATNIKA

  Numer Identyfikacji Podatkowej

  Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

	

    DANE MAŁŻONKA *)

  Numer Identyfikacji Podatkowej

  Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

	

W roku podatkowym....................................................
1.	Dochód**) wyniósł.......................................zł..........gr.
2.	Podatek należny wyniósł............................zł..........gr.
3.	Składki na ubezpieczenia zdrowotne odliczone od podatku wyniosły.......................zł.........gr.
4.	Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od podatku wyniosły.......................zł.........gr.

.................................................	..................................................................................
            (pieczęć urzędowa)	(podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)

*) Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.
**) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy.