Załącznik nr 6

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       (imię i nazwisko)									(data)

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	wydział, kierunek			rok studiów				grupa

PODANIE  O  PRZYZNANIE  ZAPOMOGI  ZWYKŁEJ/SPECJALNEJ

Uprzejmie proszę o przyznanie zapomogi zwykłej/specjalnej w związku z: ..................................
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Dochód w mojej rodzinie wynosi ................. zł miesięcznie na osobę
Rodzina składa się z .......... osób
Otrzymuję następującą pomoc materialną:
1.	Stypendium socjalne w kwocie .................. zł miesięcznie
2.	Stypendium naukowe w kwocie .................. zł miesięcznie
3.	Inne ......................................................................................

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	(podpis wnioskodawcy)

Opinia starosty lub opiekuna roku
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(podpis)

Opinia samorządu studenckiego
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.................................................
(podpis)

Opinia dziekana
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              (data)									(podpis)

Decyzja dziekana/rektora
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      ................................					.................................................                	   (data)									(podpis)