Wykonawca wypełnia rachunek drukowanymi literami!                                     
                                                                                                              Wrocław dnia ……………………………………………….

(nazwisko i imię wystawcy rachunku)
																									
(nazwa banku)
																															
(nr rachunku osobistego)
                                                                                                                                                                             
Oświadczam, iż jestem właścicielem  ww. numeru rachunku bankowego  ………………… …             …………… …………    
 
                                                                                                                                (podpis  wykonawcy)                (nr tel. kontaktowego)      

                                                RACHUNEK  DO  UMOWY  O  DZIEŁO ( bez praw autorskich )
                                              dla   UNIWERSYTETU  PRZYRODNICZEGO  we  WROCŁAWIU

Na kwotę ………………………………………………………………………………………………………………………

Słownie ………………………………………………………………………………………………………………………..

Za wykonanie …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Zgodnie z umową o dzieło z dnia  ………………………………………………………………………………..…….

                                              OŚWIADCZENIE   DLA   CELÓW   PODATKOWYCH

Oświadczam, że pracuję w ……………………………………………………………………………………………………
                                                                                        ( nazwa  instytucji)

Nazwisko …………………………………….        Imiona  1 ………………………..  2  ..………………...…….

Imię ojca …………………………………………..       Imię matki ………………………………………………………….

Miejsce urodzenia …………………………………     Data urodzenia …………………………………………………….
Nr PESEL 	                                                              Nr NIP          

Seria i nr  dowodu osobistego lub paszportu     ………………………………………………………………...
Miejsce  zamieszkania:

Województwo …………………………………………..      Gmina ……………………………………………………………

Ulica ……………………………………………………….    Nr domu ………………  Nr  mieszkania …………………….

Kod pocztowy   …….. - ………..                                           Miejscowość …………………………………………………….

Nazwa i adres Urzędu Skarbowego wg zamieszkania  ………………………………………………………………………. 

Stwierdzam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Odpowiedzialność karno- skarbowa, za podanie danych 
niezgodnych z prawdą jest mi znana.                                                                                                                                                         
                                                                                                                                            ……………………………………………
                                                                                                                                                           (czytelny podpis  wykonawcy) 
Rachunek jest finansowany z :
						
   a) symbol jednostki organizacyjnej -

				/					/			
   b) numer Projektu - 

   c) zadanie -   

Rachunek sprawdzono pod względem merytorycznym.

                                                                                                                                            ………………………………………………
                                                                                                                                                  (data, podpis i pieczęć zamawiającego)                                                                                                                                                             

Potwierdzam odbiór wykonanego dzieła:    
                                                            ………………………………………………… …………..                                 
                                                         (data, podpis i pieczęć kierownika jednostki zamawiającej )