Załącznik nr 4

......................................................................
        (imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE 
PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU 
UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY 

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: 
(zakreślić odpowiedni kwadrat):

       ryczałtu ewidencjonowanego

	       karty podatkowej

1.	Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4 wyniósł .............................................................. zł ......... gr
2.	Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ......................................................... zł ........ gr
3.	Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ........................................................ zł ........ gr
4.	Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ............................................................ zł ........ gr

............................................................				…….....................................................
(miejscowość, data)						(podpis osoby składającej oświadczenie)