Załącznik nr 1
Uniwersytet Przyrodniczy  we Wrocławiu  
......................................................                                                ..........................dn.  ................
    (nazwisko i imię studenta)
......................................................
    (rok studiów i kierunek)
.....................................................                               Dziekan Wydziału
   (adres stałego zamieszkania)

PESEL ..................../NIP........................                    ................................................................                    

Nr albumu.................................                                  ................................................................
                                                                                     
I. Zamierzam ubiegać się o pomoc materialną w roku akademickim ........./.......... w związku z tym świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej oświadczam, że moja rodzina w roku ..................... składała się z niżej wymienionych osób, których dochody roczne potwierdzone są w załączonych dokumentach.
Lp.	Nazwisko
i imię	Data
urodzenia	Stopień
pokrewieństwa	Miejsce pracy
lub nauki	Zaświadczenie
Urzędu Skarbowego
i innych
lub ze szkoły	
1.				
	
Zał.....................	
2.				
	
Zał.....................	
3.				
	
Zał.....................	
4.				
	
Zał…..................	
5.				
	
Zał…...................	
6.				
	
Zał…...................	

Łącznie miesięczny dochód na 1 osobę w mojej rodzinie wynosił .......................                                                                                         

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w podaniu dla potrzeb niezbędnych dla Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu.

                                                                                             ......................................................
                                                                                              data  i podpis studenta

- 2 -

II. Uprzejmie proszę o przyznanie w semestrze* ...................................................................

......................................................................................................................................................
            
......................................................................................................................................................

                                                                                               ..................................................
                                                                                                    data i podpis studenta                                                                                                                                                                       

III.   Przyjął/a                           Sprawdził/a

.....................................           ................................
data,  nazwisko i imię                    data, nazwisko i imię

Dochód miesięczny po sprawdzeniu przez pracownika Dziekanatu wynosi ........................

                                                                                 ..............................................................
                                                                                 pieczątka i podpis pracownika Dziekanatu

IV.  Decyzje Dziekana/Komisji  Stypendialnej 
Od dnia .....................przyznaję na semestr zimowy w roku akad. ............/...............  pomoc materialną .......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
               
                                                                               ...............................................................
                                                                                        data, podpis i pieczątka 
                                                                    Dziekana/Przewodniczącego Komisji Stypendialnej

Od dnia .......................przyznaję na semestr letni w roku akad................/................. pomoc materialną ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................

                                                                             ............................................................
                                                                                       data, podpis i pieczątka 
                                                                    Dziekana/Przewodniczącego Komisji Stypendialnej
Uwaga:
Niekompletne dokumenty nie będą przyjmowane
*- student wpisuje semestr zimowy, letni (lub oba semestry) i o jaką pomoc materialną się ubiega: stypendium socjalne, stypendium mieszkaniowe, stypendium na wyżywienie,
stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, stypendium za wyniki w sporcie.
Podanie o przyznanie miejsca w DS składane jest wg oddzielnego wzoru.

Proszę o przekazanie otrzymanego stypendium na moje konto:

................................................................................................................................................

w Banku.................................................................................................................................

- 3 -

V. Dochody rodziny studenta, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym (wypełnia
     Dziekanat):

Lp.	
Stopień
Pokrewieństwa	Dochód roczny	
		I
......./.......	II
......./.......	III
......./.......	IV
......./.......	V
......./.......	VI
......./.......	

1.								

2.								

3.								

4.								

5.								

 6.	
Dochody razem:							

7.	
Liczba osób w gosp. dom.:							

8.	
Dochód miesięczny na osobę							

9.	
Data i podpis prac.dziekanatu							

VI. Rejestr przyznanej pomocy materialnej (wypełnia Dziekanat):

 Semestr	Miesięczny
dochód
w rodzinie
studenta	
Rodzaj pomocy materialnej	

Data i podpis     
Dziekana 	
		Styp.
socjal.	Styp.
miesz.	Styp. na
wyży-
wienie	Styp. za
 wyniki
w nauce	Styp. 
specjalne
dla niepeł
-nospraw.	Styp.  za
wyniki
w sporcie	Zapo-moga