Załącznik nr 3

Nazwa i adres organu podatkowego

	...................................................................
(miejscowość i data)

ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKIWANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

Nr zaświadczenia

 DANE PODATNIKA

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

 DANE MAŁŻONKA)

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

W roku podatkowym  ……………………………
1. Dochód ) wyniósł  ..........................................zł ........gr
2. Podatek należny wyniósł  ........................zł .......gr
3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły  ...............zł........gr
4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły  ...............zł.......gr 

...........................................		........................................................................
        (pieczęć urzędowa)			     (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)

) Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.
) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy.