Pieczątka instytucji	
STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO*) 
(Podać daty przybycia, wyjazdu oraz liczbę noclegów 
bezpłatnych lub tańszych niż ryczałt. 
Adnotacje te zaopatrzyć pieczęcią i podpisem)	

  
POLECENIE WYJAZDU 
SŁUŻBOWEGO Nr . . . . . . . . na wezwanie, zaproszenie*) 
nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
imię i nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
stanowisko służbowe, nr leg. 
do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
na czas od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
w celu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

środki lokomocji 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
        data                                           podpis zlecającego wyjazd	

Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu służbowego nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Podpis delegowanego 
Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  
 do wypłaty z sum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	
k o n t o	
Nr dowodu	

Wn	
Ma	

. . . . . . . . . .                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
     data                                   podpisy sprawdzających 	

Część	
Dział	
Rozdział	
§	
Poz.	

 	

 	

	

•	niepotrzebne skreślić 

 	
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY 

Wymienić środek lokomocji, klasę, rodzaj biletu (bezpłatny, ulgowy, normalny). Przy podróżach pieszych, furmanką oraz przy użyciu własnych środków lokomocji (rower, samochód, motocykl) podać również ilość km i stawkę za 1 km*). 
W Y J A Z D	
P R Z Y J A Z D	
Środki 
lokomocji*)	
koszty przejazdu	

miejscowość	
data	
godz.	
miejscowość	
data	
godz.	
	
zł	
gr	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

Rachunek sprawdzono pod względem
merytorycznym oraz stwierdzono 
wykonanie polecenia służbowego	
formalnym 
i rachunkowym	

data podpis 
 	
data podpis 

Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . . słownie zł. . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
do wypłaty z sum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
	
Część	
Dział	
Rozdz.	
§	
Poz.	

data	

 	

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
podpisy zatwierdzających	
Ryczałty za dojazdy	

	
Razem, przejazdy, dojazdy	

	
Diety	

	
Noclegi wg rachunków	

	
Noclegi - ryczałt	

	
Inne wydatki według załączników	

	

słownie 
złotych	

ogółem	

 	

	

	

Kwituję odbiór zł . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
data	
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
podpis	

Załączam  
. . . . . . . . . . . 
dowodów	
Pobrano zaliczkę	

	
	
do  
wypłaty - zwrotu	

	
Niniejszy rachunek przedkładam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
data	
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
podpis	

Zaliczkę w kwocie zł. . . . . . . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
otrzymałem i zobowiązuję się rozliczyć z niej w terminie 7 dni po zakończeniu podróży, upoważniając równocześnie zakład pracy do potrącenia kwoty nie rozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty wynagrodzenia.  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
imię i nazwisko delegowanego	

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
data i podpis delegowanego